COMISIÓN DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Y MALOS TRATOS


TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Coordinadora: Esperanza Dongil Collado

 

En este aparatado podrá encontrar información básica sobre qué es el Trastorno de Estrés Postraumático (TEP), los criterios diagnósticos, evaluación, epidemiología y tratamiento de este desorden, así como enlaces a otros recursos y un breve listado de referencias bibliográficas básicas del campo.

El estrés es un tipo de reacción que se activa en aquellas situaciones en las que percibimos que no tenemos suficientes recursos para atender a las demandas (Lazarus, 1990). Se trata de un sistema que compartimos con animales e incluso plantas, y que nos permite reaccionar con rapidez y seguridad ante contextos en los que hay que dar una respuesta para la que no tenemos suficientes recursos de afrontamiento. Este mecanismo pone en marcha un proceso de activación a nivel cognitivo, fisiológico y conductual, que se detiene cuando se consigue el objetivo deseado (Merín, Cano-Vindel, & Miguel-Tobal, 1995). Después de haber agotado la energía y los recursos, éstos se vuelven a recuperar con el descanso, de manera que se trata de un proceso normal de adaptación al entorno que nos rodea (Cano-Vindel & Serrano-Beltrán, 2006). Pueden surgir problemas con el estrés si nuestro cuerpo y nuestra mente están activándose permanentemente, sin que se permita la recuperación. En estos casos el estrés puede comenzar a producir algunos síntomas, tales como olvidos, problemas de concentración, pérdida de rendimiento, alta activación fisiológica, agotamiento, insomnio, dolor de cabeza, dolores musculares, contracturas, ansiedad, irritabilidad, aumento del consumo de tranquilizantes, etc. (Cano-Vindel & Serrano-Beltrán, 2006; González-Ramírez, & Landero-Hernández, 2006; Lazarus, 1990). Por supuesto, aparecerán problemas más importantes cuando la situación que provoca el estrés alcance tal magnitud que nos supere por completo y no nos permita dar respuesta alguna, como sucede por ejemplo en los atentados terroristas, o en situaciones igualmente traumáticas, como la violación. En estos casos, además de los citados síntomas, suelen aparecer algunos trastornos mentales como el trastorno por estrés postraumático (TEP) y la depresión, especialmente en el caso de las mujeres (Calvete, 2005).

El TEP es un trastorno de ansiedad que suele producirse tras haber sufrido u observado un acontecimiento altamente traumático (atentado, violación, asalto, secuestro, accidente, enfermedad mortal, etc.), en el que está en juego nuestra vida o la vida de otras personas (Dongil, 2008; Iruarrizaga, Miguel-Tobal, Cano-Vindel & González-Ordi, 2004; Miguel-Tobal, Cano-Vindel, Iruarrizaga, González, &  Galea, 2004; Moya-Albiol & Occhi, 2007; Olivares-Crespo, Sanz-Cortés & Roa-Álvaro, 2004). Esta experiencia puede originar un aprendizaje emocional que tiene como fin proteger al individuo frente a nuevas situaciones similares (Conejero, de-Rivera, Páez & Jiménez, 2004), pero que va a ocasionar toda una serie de síntomas agrupados en tres tipos diferentes: rememoración (o reexperimentación), hiperactivación fisiológica y evitación (junto con embotamiento afectivo). Las imágenes de la situación traumática han quedado grabadas en una memoria emocional indeleble y vuelven a reexperimentarse una y otra vez con gran viveza, en contra de la propia voluntad, a pesar del paso del tiempo, con todo lujo de detalles, como si estuviera sucediendo de nuevo (flashback). Estos procesos cognitivos disminuyen la capacidad de concentración, memoria, toma de decisiones, y producen reacciones emocionales muy fuertes, con intensas respuestas de ansiedad (preocupación, miedo intenso, falta de control, alta activación fisiológica, evitación de situaciones relacionadas, etc.), irritabilidad, ira, tristeza, culpa y otras emociones negativas. Todo ello genera una gran activación fisiológica, un tremendo malestar psicológico acompañado de una continua hipervigilancia que mantiene la reacción de estrés, como si volviera a repetirse actualmente la situación traumática, o pudiera repetirse en cualquier momento, generando agotamiento, emociones intensas, pensamientos irracionales, sesgo atencional (todo el tiempo se piensa en lo mismo), sesgo interpretativo (estímulos que antes eran neutros ahora se viven como amenazantes y se evitan), que aumentan aún más la intensidad de las respuestas de ansiedad, sumando más impotencia, debilidad, agotamiento, etc. (Dongil, 2008).

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

El DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) y el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) consideran al TEP como un trastorno de ansiedad e incluyen 6 criterios para su diagnóstico.

El primero (criterio A) se refiere a la delimitación del trauma, señalando que un evento traumático es definido como tal si: (a) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno o más acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás; y (b) la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos.

Los tres siguientes (criterios B, C y D) se refieren a los síntomas psicológicos del TEP, que se agrupan en tres categorías: (1) reexperimentación, (2) evitación / embotamiento afectivo y (3) aumento de la activación. Deben darse uno o más de los cinco síntomas de reexperimentación, tres o más de los siete de evitación (o embotamiento afectivo) y dos o más de los cinco de hiperactivación. Los síntomas de reexperimentación (B) incluyen pesadillas y flashbacks y han sido considerados como los más patognómicos del TEP (Foa y Rothbaum, 1992). El segundo grupo de síntomas (criterio C) se refiere a la evitación persistente de estímulos asociados al trauma (pensamientos, actividades, sentimientos, lugares, o personas que motivan recuerdos del trauma) y síntomas de embotamiento emocional (tales como reducción del interés o participación en actividades significativas, sensación de desapego, incapacidad para tener sentimientos de amor o expectativas catastrofistas de futuro). El último grupo de síntomas, el aumento de la activación (criterio D), incluye síntomas tales como dificultad para dormir, hipervigilancia e irritabilidad.

Por último, se incluyen dos criterios referidos a que los síntomas deben durar más de un mes (criterio E) y deben causar malestar clínicamente significativo en algún área de la vida (criterio F).

Tabla 1: Criterios para el diagnóstico del TEP según el DSM-IV-TR (APA, 2000)

 

Criterios para el diagnóstico de F43.1 Trastorno por estrés postraumático (309.81)

A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el que han existido 1 y 2:

1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás

2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados

B. El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de una (o más) de las siguientes formas:

1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos característicos del trauma

2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible

3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el acontecimiento traumático específico

4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático

C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o más) de los siguientes síntomas:

1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumático

2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma

3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma

4. reducción acusada del interés o la participación en actividades significativas

5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás

6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de amor)

7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)

D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síntomas:

1. dificultades para conciliar o mantener el sueño

2. irritabilidad o ataques de ira

3. dificultades para concentrarse

4. hipervigilancia

5. respuestas exageradas de sobresalto

E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan más de 1 mes.

F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Especificar si:

Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más.

Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de los síntomas han pasado como mínimo 6 meses.

 

 

EVALUACIÓN DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

Los instrumentos más utilizados para la evaluación de la sintomatología relacionada con el TEP han sido habitualmente los autoinformes, entre los que podemos encontrar dos tipos de instrumentos de evaluación, por una lado las entrevistas y por el otro los cuestionarios, inventarios y escalas. Adicionalmente, en la actualidad los investigadores han dirigido también su interés a la búsqueda de marcadores psicofisiológicos y neurobiológicos característicos de los pacientes con TEP.

Evaluación mediante entrevista diagnóstica y mediante autoinforme

Comenzaremos describiendo las tres entrevistas más utilizadas para la evaluación del TEP:

En cuanto al segundo tipo de instrumentos de evaluación, los cuestionarios, inventarios y escalas, existe un buen número de ellos que, además, han demostrado buenas propiedades psicométricas.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Según el estudio ESSEMeD (Haro et al., 2006) la prevalencia vida del TEP en la población general en España es del 1,95% (IC 95% 1,18-2,73), siendo del 2,79% (IC 95% 1,71-3,87) en la mujer, frente al 1,06% (IC 95% 0,0-2,2) en el caso del varón. En USA las cifras son mucho más altas, con valores que superan tres veces las cifras españolas.

En atención primaria, resulta frecuente encontrar pacientes que han sufrido exposición a sucesos traumáticos, con altas prevalencias del TEP. En una muestra de 502 pacientes de atención primaria en USA con uno o más trastornos de ansiedad se encontró (Weisberg et al., 2002) que el 17% informó no haber sufrido evento traumático alguno, el 46% sí lo había sufrido pero no había desarrollado un TEP y el 37% además de haberlo sufrido cumplía los criterios DSM-IV de este trastorno. Padecer TEP estuvo asociado con una mayor probabilidad de sufrir problemas médicos que si se padecía cualquier otro trastorno de ansiedad diferente y fue un predictor más fuerte que haber sufrido una historia de trauma, lesión física, estilo de vida o depresión comórbida, para el número de problemas médicos autoinformados (incluyendo anemia, artritis, asma, dolor de espalda, diabetes, eczema, trastornos de riñón, pulmón y úlcera).

Los desastres son acontecimientos o sucesos traumáticos de una cierta intensidad, que afectan por lo general a un elevado número de personas de manera importante, produciendo en un primer momento pérdidas de familiares o amigos, daños para la salud, o la economía, destrucción de la residencia, o el trabajo, reacciones emocionales muy intensas (como el pánico), etc. A su vez, estos daños, pérdidas, reacciones emocionales, vivencias traumáticas, recuerdos y pensamientos intrusivos, etc., van produciendo a corto, medio y largo plazo nuevas consecuencias para la salud, así como secuelas psicológicas, entre otros.

El estudio de las consecuencias psicológicas de los desastres ha ocupado un lugar destacado en los estudios epidemiológicos, pero ha cobrado un fuerte interés desde los atentados terroristas del 11 de Septiembre de 2001 en Nueva York, sin duda el desastre más importante provocado por la mano del hombre con fines terroristas. El tipo de desastre (natural vs. provocado por el hombre) parece influir sobre la prevalencia del  TEP, siendo más intensas las consecuencias psicológicas derivadas de los traumas que se realizan con el fin de hacer daño.

En Madrid, tras los atentados del 11-M, la cifra total de TEP relacionado con los atentados fue de un 2,3% en la población general de la ciudad, con un 4,3% en las zonas próximas a las explosiones. En el caso de las mujeres, 3,5% en los 21 distritos de Madrid y 7,4% en las mujeres que residían en estas zonas afectadas (Cano-Vindel et al., 2004). Tras los atentados del 11-S, la prevalencia del TEP en Nueva York alcanzó la cifra de 7,5% de la población, llegando hasta un 20% en las personas que residían cerca de la zona cero, frente al 6,8% del resto de la ciudad.

 

Resultados de la investigación sobre los efectos psicológicos de los atentados del 11-M en Madrid

 

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO.

La investigación en el área del tratamiento del TEP siempre ha sido difícil y compleja, arrojando en ocasiones datos contradictorios.  Foa et al. (1999) movilizaron a buena parte de la comunidad científica que trabaja en este campo para crear una guía consensuada por expertos para el tratamiento del TEP. El único objetivo fue el buscar las mejores intervenciones en base a la edad, cuando hay trastornos asociados, estilo de sesiones terapéuticas, psicoterapias más aceptadas, síntomas principales, medicación según los síntomas, medicación según los estresores y medicación cuando hay trastornos asociados. Como conclusión, se estableció la idea de un tratamiento por objetivos, tratando de intervenir sobre el síntoma predominante con la técnica más adecuada para este.

 Técnicas recomendadas para cada síntoma o manifestación (Foa et al., 1999).

SÍNTOMA MÁS RELEVANTE

TÉCNICAS RECOMENDADAS

TAMBIÉN CONSIDERAR

Pensamientos intrusivos

Exposición

Terapia cognitiva

Manejo de ansiedad

Psicoeducación

Terapia de juego (niños)

Flashbacks

Exposición

Manejo de ansiedad

Terapia cognitiva

Psicoeducación

Miedos asociados al trauma, pánico y evitaciones

Exposición

Terapia cognitiva

Manejo de ansiedad

Psicoeducación

Terapia de juego (niños)

Embotamiento afectivo/alejamiento de los demás/perdida de intereses

Terapia cognitiva

Psicoeducación

Exposición

Culpabilidad/autohumillación

Terapia cognitiva

 

Psicoeducación

Terapia de juego (niños)

Irritabilidad/ira

Terapia cognitiva

Manejo de ansiedad

Psicoeducación

Exposición

Ansiedad general (hiperreactividad, hipervigilancia, agitación, alarma)

Manejo de ansiedad

Exposición

Terapia cognitiva

Psicoeducación

Terapia de juego (niños)

Perturbaciones del sueño

Manejo de ansiedad

Exposición

Terapia cognitiva

Psicoeducación

Dificultad de concentración

Manejo de ansiedad

Terapia cognitiva

Psicoeducación

 

 


 

RECURSOS


La Unidad de Psicología Clínica de la Universidad Complutense de Madrid ha desarrollado una Guía de Autoayuda tras los atentados del 11 M, que puede consultarse en www.ucm.es/info/upsiclin

Guía interactiva sobre el trastorno de estrés postraumático de Medline Plus

Folletos sobre el trastorno de estrés postraumático del NIMH

Otras guías de autoayuda para prevenir, o paliar el estrés postraumático pueden encontrarse en la página del COP de Madrid.

Revista "Ansiedad y Estrés". Volumen 10. Número 2-3. Número Monográfico doble. La reacción humana ante el trauma: consecuencias del 11 de Marzo de 2004 Diciembre 2004

Resultados preliminares de la investigación sobre los efectos psicológicos de los atentados del 11-M

Ver los criterios para el diagnóstico del trastorno de estrés postraumático

Ver epidemiología del trastorno de estrés postraumático

Más información sobre el trastorno de estrés postraumático

Guía de autoayuda tras los atentados del 11 de marzo (Unidad de Psicología Clínica de la Universidad Complutense de Madrid)

"Apoyo psicológico. Formación e intervención con el voluntariado en desastres"

"Guía práctica de salud mental en situaciones de emergencias" (Organización Panamericana de Salud)

Biblioteca Virtual de Salud y Desastres. Salud Mental (Organización Panamericana de Salud)

Artículo. "Estrés postraumático. Hacia una integración de aspectos psicológicos y neurobiológicos"

Artículo sobre tratamiento del trastorno de estrés postraumático (profesionales)

Artículo. "Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés postraumático" (profesionales)

Artículo. "Reestructuración cognitiva: un caso de estrés postraumático". Ansiedad y Estrés, 14(2-3), 265-288.

Documentación seleccionada para profesionales por la Biblioteca de la Facultad de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid

Dialnet. Documentos sobre "estrés postraumático"

Casos. Consultas seleccionadas. El trastorno de estrés postraumático contado en primera persona

Una primera evaluación de nuestro nivel de ansiedad a través de los síntomas

Servicio de ayuda de información a personas que tienen problemas de estrés postraumático tras los atentados del 11-M en Madrid


 

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TESIS DOCTORALES

Mujeres víctimas de violencia doméstica con trastorno de estrés postraumático validación empírica de un programa de tratamiento

Sintomatología de estrés postraumático en pacientes con cáncer de mama e identificación de posibles factores de riesgo.

Tratamiento para las reacciones al estrés mediante realidad vitual

Trastorno por estrés postraumático en víctimas del terrorismo: evaluación clínica, psicofisiológica y pericial

Trastorno de estrés postraumático en mujeres víctimas de violencia doméstica: evaluación de programas de intervención

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Esperanza Dongil Collado (espedongil@gmail.com)

Coordinadora

 


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